医药费用的支出将持续增加匠心智策，医保基金将更精打细算
文 | 辛颖
编 | 王小
图/视觉中国
7月14日，国家医保局发布的《2024年全国医疗保障事业发展统计公报》（下称《公报》）显示，全国参保率巩固在95%，基本医疗保险运行安全稳健。
《公报》显示，2024年，职工医保参保人员医药总费用20587.46亿元，比上年增长3.6%；居民医保参保人员医药费用20312.16亿元，比上年增长3.7%。
不过，全国参保人员医药总费用的增速相较2023年有所下降。《财经》从医保系统人士处获悉，原因一方面是，2023年医药费用增幅较大，与新冠疫情防控结束后，就医需求的释放有一定关系，而这一因素在2024年的影响减少了；另一方面，随着2024年医保各项改革的持续深入，医保基金监管力度加强，医疗机构行为更加规范。
总体来看，医药总费用处于一个比较健康的增速，且这一趋势已经持续到2025年上半年。
在中国人口老龄化、慢病化加深趋势下，医药费用的支出将持续增加，更加精打细算的医保基金将向哪里倾斜？
No.1
老年患者，受益于异地就医结算
2024年，全国普通门急诊、门诊慢特病及住院异地就医就诊人次为3.97亿人次，比2023年增加了1.54亿人次。
“老年人是医保异地就医结算政策的主要获益者。”一位业内人士说。
从享受待遇的人数来看，职工是异地就医的主力军。2024年，职工医保异地就医2.62亿人次，居民医保异地就医1.34亿人次。
2020年-2024年全国异地就医人次和就医费用匠心智策
（单位：万人次、亿元）
图片来源：国家医保局
医保跨省就医直接结算，在2022年全面铺开，实现每个县至少有一家定点医疗机构能够跨省直接结算。截至2024年12月底，全国跨省联网定点医药机构达64.40万家。
这一政策最大的好处就是，患者在异地看病不用自己垫付钱，再回到老家去跑报销，也不用担心回去不知道能报销多少。
2024年，全国跨省异地就医直接结算为参保群众减少资金垫付1947.25亿元，较2023年增长26.71%。其中，住院的金额占比较大，而门诊的增速较快。
医保异地结算到2025年一季度仍然维持增长，参保群众达7075.26万人次，较2024年同期增长了37.97%。
在持续支持患者享受便利的同时，医保部门也在优化规范管理。
一方面加大异地就医的报销比例，引导患者合理选择就医资源。上述业内人士对《财经》分析，从2024年起一些地方出台了类似的政策，比如职工医保在本地的一级医院报销90%，二级医院报销80%，三级医院报销70%，异地就医报销比例略低。
另一方面，异地就医的治疗费用将逐步纳入按病种付费管理，有效限制一些不规范的治疗行为。
同样的疾病，外出就医的病人单次费用是县域内的三倍到五倍。一位地方医疗系统人士介绍，在县医院5000元就治好的病，患者去大城市治疗得花一两万元。最后回来由县医保基金同样按比例报销支付，因此去外地看病的患者增加，也意味着属地医保支付的更多。
为解决此问题，2025年1月，《国家医保局办公室 财政部办公厅关于有序推进省内异地就医住院费用纳入按病种付费管理的通知》提及，要充分考虑流入地诊疗服务水平提升、医疗机构发展与流出地医保基金安全之间的平衡，维护参保人合理的异地就医需求与有序就医之间的平衡。
在改革初期，结合异地就医结算规模、长期居住和转诊人员类型分布，就医地可单独设置省内异地住院病种支付标准，或在本地标准的基础上设定调节系数。
另外，在异地患者没有统一纳入按病种付费管理前，一些大城市医院医生没有控费压力，结果既增加了患者的负担，也使县里医保压力更大。
总之，随着改革深入，省内异地住院和本地就医之间的支付差距将逐渐缩小。
No.2
支出增长向创新技术倾斜
2024年全国基本医疗保险（含生育保险）基金总收入34913.37亿元，基金总支出29764.03亿元。统筹基金当期结存4639.17亿元，累计结存38628.52亿元。
那么，这些钱大致花在哪些方面？
“支持医药行业发展、医药技术进步、产业能力提升也是医保支出的一个重点倾斜方向。”上述医药行业人士说。
“节流”省下来的钱主要用于支持创新。截至2025年初，国家组织的带量采购累计节省医保基金4400亿元左右，这些“老药”集采省下来的钱相当一部分用于支持创新药。
自2018年国家医保局成立以来，医保基金累计支出16.48万亿元，年均增速达11%。
其中，连续七年开展医保药品目录动态调整，累计835种药品新增进入目录范围，其中包括149种创新药。2018年至2024年，医保谈判新增药品协议期内销售额超过5400亿元，其中医保基金支出超过3700亿元。
2018年-2024年医保基金支出情况
图片来源：国家医保局
前沿创新医疗器械的应用也得到重视。在医疗服务价格调整过程中，已经有陆续为侵入式脑机接口、植入式“人工心脏”手术等设置收费项目，便于这些新技术更快落地临床应用。
2025年6月，国家医保局联合国家卫生健康委出台《支持创新药高质量发展的若干措施》，提出对创新药研发、准入、入院使用和多元支付进行全链条支持，其中包括增设商业健康保险创新药目录，促进基本医保无法承担高价创新药得到更多保障。
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